Doppelblindversuch

Kritik des Doppelblindversuchs als medizinischem Standard

   Adaption eines Artikels von Georg Ivanovas

Der Doppelblindversuch - Goldstandard oder goldenes Kalb?

Die Beobachtung, daß ein therapeutischer oder schädlicher Effekt auch auf eine andere Weise, als der erwarteten, zustande kommen kann, stellt eine große Verunsicherung im therapeutischen Selbstverständnis dar. Das Instrument, das Klarheit in die Verwirrung bringen soll, ist der Doppelblindversuch. Er ist sozusagen das "Scheidewasser" der heutigen Medizin.

Im Doppelblindversuch wird etwas gemessen, wodurch scheinbar "Objektivität" zustande kommt. Aber diese "Objektivität" ist mit vielen Fragezeichen versehen.

Die erste Frage ist, was wird mit dem Placebo im Doppelblindversuch gemessen?

Überraschend ist zunächst, daß durch das Placebo nicht der Placeboeffekt gemessen wird, zumindest nicht in Reinform.

Eine übliche, aus der Informationstheorie stammende, Vorstellung, ist: Es gibt im Körper eine Spontanheilung. Diese stellt sozusagen das "informationstheoretische Rauschen" dar, von dem sich die "Information" des Medikamentes abhebt. Je größer die Differenz der Medikamentenheilung von der Spontanheilung ist, desto größer ist die wirksame Potenz des Medikamentes. Dieses Konzept ist aber schon dadurch falsch, daß es den Placeboeffekt außer Acht läßt, also eine Heilung durch die Gabe eines Scheinmedikamentes. Fields/Price machen darauf aufmerksam, daß der Placeboeffekt nicht von der Spontanheilung unterschieden werden kann, daß es also Unwißbarkeit gibt und Spontanheilung und Placeboeffekt nicht auseinandergehalten werden können. Es ist ja eine bekanntes physikalisches Phänomen, daß durch den Meßvorgang der zu messende Prozeß verändert wird. Wie die Dinge "an sich" sind, läßt sich nicht sagen. Noch problematischer wird es, wenn der Begriff "Spontanheilung" genauer untersucht wird. Handelt es sich dabei um einen festen Koeffizienten wie die Zerfallsrate bei radioaktivem Material? Kann es überhaupt Spontanheilung geben? Oder handelt es sich bei diesem Begriff wieder um ein Erklärungsprinzip, das nicht nach den Faktoren fragt, die eine Spontanheilung bedingen? Dann wären in der Spontanheilung aber wieder Placeboeffekte ("unspezifische Faktoren") verborgen, die nicht gemessen werden und vielleicht nicht meßbar sind.

Präziser scheint mir die Defintion zu sein: Beim Doppelblindversuch wird die Summe der nicht bekannten therapeutischen Faktoren des Settings gemessen, mit und ohne Zugabe eines definierten Wirkstoffes einschließlich einer nicht näher näher bezeichneten und bezeichenbaren Selbstheilungsrate. Diese nicht bekannten therapeutischen Faktoren ("unspezifisch") können letztlich nicht bestimmt werden. Es kann das Lächeln einer Krankenschwester sein, Erdstrahlen, das Essen, der Fluglärm, der Chlorgehalt des Wassers und die in der Literatur bekannten Faktoren (Größe, Form und Farbe des verabreichten Medikaments und Placebos). Theoretisch sind zwei Placebo-Studien nicht miteinander vergleichbar, da die Faktoren nicht konstant gehalten werden können; und nur eine sehr starke therapeutische Potenz eines Mittels überschreitet die experimentellen Unsicherheiten, wie z.B. Insulin beim insulinpflichtigen Diabetes. Aber nur selten sind die Ergebnisse so eindeutig und überzeugend reproduzierbar, wie in diesem Beispiel.

Einschränkend für den Doppelblindversuch kommt hinzu, daß er zeitlich begrenzt ist und daß er nur jene Beobachtungen zuläßt, die als beobachtbar definiert werden. Die erste Einschränkung ist geläufig; und jede Medikamenteneinführing ist mit dem Warnhinweis versehen, daß seltene Nebenwirkungen eines Medikamentes erst nach längerem Gebrauch bemerkbar sind und dann natürlich nicht doppelblind. Die zweite Einschränkung ist etwas schwieriger zu fassen. Nebenwirkungen halten sich in der Regel nicht an das Modell, das man sich von einem Medikament macht, d.h. es kommen Nebenwirkungen vor, für die es durch die angenommene Wirkung eines Medikamentes keine Erklärung gibt. Aus diesem Grund werden hypothetisch alle unerwünschten Wirkungen innerhalb des beobachteten Zeitrahmens als eventuell durch das zu untersuchende Medikament angenommen. Schwieriger ist es, wenn man eventuelle Spätwirkungen annimmt. Diese lassen sich nicht mit einem Doppelblindversuch messen. Hier ist wieder die leidige Frage der Kausalisierung im Mittelpunkt, nämlich: glaube ich, daß ein bestimmtes später liegendes Ereignis mit einer Medikamentengabe in Zusammenhang steht oder glaube ich es nicht? Die Beweislage ist in jeder Richtung schwierig und die Diskussion darüber in der Regel unfruchtbar. Gesichertes Wissen ist dabei in den seltensten Fällen zu erzielen.

Die Frage der Beobachtungskriterien ist jedoch noch in einer anderen Hinsicht bemerkenswert. Der Doppelblindversuch zeigt im Idealfall, daß sich bestimmte Kriterien bessern. Aber es ist oft schwierig festzustellen, ob diese Besserung von Kriterien auch einem Patienten wirklich nützen. Dazu zwei Beispiele: 1. Die Verabreichung von NaF bei Osteoporose hat regelmäßig ergeben, daß es zu einer Zunahme der Knochendichte kam. In längerfristigen Studien wurde dann einschränkend bewiesen, daß es zwar zu einer Zunahme der Knochendichte kam, daß dieser Knochen jedoch brüchiger war. Das meßbare Kriterium war nicht das, was einem Patienten zugute kam. 2. Digitalis ist das Paradebeispiel eines Medikamentes in der experimentell-naturwissenschaftlichen Medizin. Sein positiver Effekt auf die Kontraktionsfähigkeit des Herzens konnte doppelblind vielfach bestätigt werden. Es gab auch hervorragende Erklärungsmodelle. Trotzdem kam es jetzt, nach millionenfachem Einsatz, zu einer völligen Abkehr von diesem Medikament, weil die bessere Kontraktionsfähigkeit des Herzens nicht ein längeres sondern ein kürzeres Leben zur Folge haben soll.

Da Gesundheit (ein anderes Erklärungsprinzip) nicht gemessen werden kann sondern immer nur bestimmte beobachtbare Stoffwechselfunktionen, läßt sich niemals sagen, ob die Messung mit Gesundheit korreliert. Das läßt sich nur über langfristige Beobachtungen sichern und auch nur mit Einschränkungen. Wenn man aber nur solche Medikamente gelten ließe, die doppelblind so intensiv auf Vor- und Nachteil geprüft wurden wie Digitalis, und das wäre die einzige wissenschaftlich korrekte Vorgehensweise, dann gäbe es fast keine verordenbare Medikamente. Der Doppelblindversuch ist nicht der Goldstandard der Medizin und kann es nicht sein. Eine Medizin, die wirklich darauf basieren würde, wäre nicht lebensfähig. Er kann immer nur gewisse Hinweise geben, niemals jedoch eine Aussage, ob ein Medikament der Gesundheit förderlich ist oder nicht. Das ist nicht Teil seines Versuchskonzeptes.

Grenzen des Doppelblindversuches

Eine weitere und wesentliche Einschränkung ist, daß der Doppelblindversuch für die Beurteilung von anderen, alternativen Therapieformen nicht geeignet ist. Viele der sog. Außenseiterverfahren haben ein abweichendes therapeutisches Konzept und, daraus resultierend, eine andere Beobachtungsstruktur. Diese kann mit einem Doppelblindversuch schon aus formallogischen Gründen nicht beurteilt werden.

Um diese, zunächst überraschende Behauptung, zu untermauern, ist es erforderlich ein wenig formale Logik zu betreiben. Zu Beginn des letzten Jahrhunderts stellten Whitehead und Russell das Prinzp der sogenannten logischen Typisierung auf. Es läuft auf die kurzgefaßte Formel hinaus: Eine Klasse kann nicht Teil von sich selbst sein. Das heißt mit anderen Worten, daß eine Aussage über eine Klasse keine Bedeutung für ein Mitglied der Klasse hat und daß eine Aussage über ein Mitglied der Klasse keine Bedeutung für die Klasse selbst hat. Eine Verletzung dieser logischen Typisierung hat zur Folge, daß Paradoxien entstehen, daß die Aussagen weder richtig noch falsch sind, sondern schlicht sinnlos.

Dazu ein Beispiel:

Es gibt FORD das Auto und FORD die Autofirma. FORD die Firma ist die Klasse und FORD das Auto ist das Element der Klasse.

Nun gibt es Aussagen, die auf die Klasse zutreffen und Aussagen, die auf die Elemente der Klasse zutreffen. So hat das Auto einen Motor, die Firma nicht. Die Firma kann in finanziellen Schwierigkeiten sein, das Auto nie. Eine Aussage auf der einen logischen Ebene ist unsinnig auf der anderen logischen Ebene. Wenn wir ein Auto verkaufen, verkaufen wir nicht die Firma; und wenn wir die Firma verkaufen, verkaufen wir kein Auto. Aber hier ist ein schönes Beispiel für die Verletzung des logischen Typus. Manche sagen nämlich: Halt! Wenn wir die Firma verkaufen, verkaufen wir auch alle unverkauften Autos. Mit dieser Aussage werden die Elemente der Klasse auf eine Ebene mit der Klasse gestellt. Was sich zunächst klug anhört, ist eine Verletzung der formalen Logik, die besagt, daß eine Aussage über die Klasse (Firma) keine Aussage über die Elemente der Klasse (die Autos) ist. Die formale Logik widerspricht hier der „gefühlsmäßigen Logik“. Und in der Tat, ist Russells logische Typisierung gewöhnungsbedürftig, da sie bedeutet, von gewissen scheinbar logischen Schlußfolgerungen Abschied zu nehmen. Viele der „logischen“ Aussagen sind einfach nicht logisch.

Was hat das nun mit dem Doppelblindversuch und Außenseitermethoden zu tun?

Der Doppelblindversuch macht, wie es allgemein akzeptiert ist und wie wir bereits gesehen haben, Aussagen zu Einzelbeobachtungen in einem vorher gesetzten Beobachtungsrahmen. Er ist symptomorientiert. Er kann aussagen, wieviel besser Acetylsalicylsäure als Placebo bei Kopfschmerz wirkt. Eingedenk der Einschränkungen, die weiter oben besprochen wurden. Für diesen Ansatz ist der Doppelblindversuch geschaffen, sozusagen für dieses Paradigma: Wie kann ein Symptom unter möglichst geringer Gefährdung eines Patienten zum Verschwinden gebracht werden? Dabei ist wichtig zu verstehen, daß in der Medizin immer Symptome und niemals Krankheiten behandelt werden. Die Indikation für die Behandlung ist stets die Art und Intensität der Symptome, niemals der Name der Diagnose. Dies gilt für den grippalen Infekt ebenso wie für die rheumatoide Arthritis, die Appendizitis, die Unterschenkelfraktur usw. Gerade die Symptomorientierung ist es, die den Doppelblindversuch erst möglich macht, weil sie den Beobachtungsrahmen liefert. Die Diagnose ist sozusagen die Klasse, das Symptom das Element der Klasse, und der Doppelblindversuch mißt Veränderungen der Elemente der Klasse.

Dies trifft nicht für eine ganze Reihe von Außenseitermethoden wie die Homöopathie zu. Ein Symptom, also der Kopfschmerz, ist kein isoliert zu betrachtendes Geschehen, sondern er ist Ausdruck einer Störung des inneren Gleichgewichtes. Diese Störung äußert sich nicht nur in diesem einen Symptom sondern auch noch in anderen Symptomen. Das könnte ein Verlangen nach salzigen Speisen, ein verschlossenes Wesen, Depressionen, Herpes an den Lippen oder auch Schwitzen auf der Nase sein. All diese Symptome und auch noch mehr sind gemeinsam Ausdruck dieser Störung. Das Ziel der Behandlung ist nicht, den Kopfschmerz zum Verschwinden zu bringen, sondern der gesamten Person zu einem besseren Zustand zu verhelfen.

Es geht in der Homöopathie um die Behandlung der Klasse der Symptome, sozusagen um die "Ganzheit".

Nach dem Prinzip der logischen Typisierung ist eine Aussage, die sich auf die Ganzheit der "Symptome" richtet, nichtssagend für das Einzelsymptom und eine Aussage über das Einzelsymptom nichtssagend für die Ganzheit. Das heißt mit anderen Worten: ein Doppelblindversuch zur Behandlung des Kopfschmerzes, wie er für Acetylsalicylsäure gültig wäre, ist nicht aussagefähig für die Behandlung mit einem homöopathischen Mittel. Wird dies doch gemacht, kommt es zur Verletzung der logischen Ebenen, die zu Paradoxien führt. Das ist eine klare Forderung der formalen Logik.

Und in der Tat trifft man beim Ansatz des üblichen Doppelblindversuches auf die Homöopathie ständig auf solche Paradoxien. So kann für die Kopfschmerzbehandlung durchaus Acetylsalicylsäure gegen Placebo getestet werde. Unsinnig wäre es, das homöopathische Bryonia gegen Placebo zu testen, da es nicht ein Mittel für Kopfschmerz gibt, sondern nur das angemessene nach der Gesamtheit der Symptome. Eine Möglichkeit bestünde nun darin, zu sehen, ob ein von Homöopathen ausgesuchtes Mittel besser wirkt, als ein Placebo. Damit würde aber nicht ein homöopathisches Medikament sondern die Homöopathie als Heilverfahren getestet. Diesen Vergleich verbietet aber die formale Logik. Außerdem wäre es eine doppelblinde Prüfung der Homöopathie, wenn man überzeugt ist, daß Homöopathie nicht wirkt; es wäre aber eine Prüfung der Qualität der Homöopathen, wenn man überzeugt ist, daß Homöopathie wirkt.

Wenn beim oben erwähnten Kopfschmerzpatienten die seelische Grundverfassung sich bessert, wenn seine Depressionen nachlassen und er aufgeschlossener wird, dann dürfen seine Kopfschmerzen sogar noch zunehmen und wir sehen darin eine erfolgreiche Therapie. Auch der Herpes kann an Intensität noch zunehmen. Das alles ist noch im Heilungsmodell der Homöopathie vorgesehen. Ein anderes Beispiel ist die Behandlung eines nervösen Patienten mit Magenbeschwerden bei ausgeprägter chronischer Gastritis. Durch die homöopathische Therapie verschwanden die Magenbeschwerden völlig, die Nervosität nahm aber (nach genauem Nachfragen) noch weiter zu. Dies würde im Rahmen des Doppelblindversuches als Besserung gewertet. In der Betrachtungsweise der Homöopathie ist es eine Verschlimmerung des Krankheitsbildes, das einer sofortigen Änderung der Therapie bedarf.

Diese beiden Beispiele sollen zeigen, daß das formallogische Verbot des Doppelblindversuches für die Homöopathie sein Korrelat in Einzelbeobachtungen hat.

Um das Paradox des Doppelblindversuches in der üblichen Form für die Homöopathie noch auf eine andere Weise deutlich zu machen, möchte ich die paradoxe Logik umkehren und das homöopathische Konzept der Therapie auf die üblichen Heilungskonzepte anwenden, was zu ganz offensichtlichen Absurditäten führt.

Der Versuchsaufbau sähe folgendermaßen aus:

Im Rahmen einer Allgemeinpraxis mit dem gesamten Spektrum der Krankheiten von Hypertonie, Magengeschwür, Allergien, Depressionen usw. usw. wird doppelblind folgende Medikation gegeben: Eine Gruppe erhält Acetylsalicylsäure, die andere ein Placebo. Nach einem Jahr wird kontrolliert, welche Gruppe sich in einem besseren Gesundheitszustand befindet.

Solche paradoxen Konzepte haben ihre Ursache in der Verletzung der logischen Typisierung.

Die Konsequenz aus dieser Einsicht ist, daß Doppelblindstudien zur Homöopathie keinerlei Aussagegehalt haben, völlig gleichgültig, zu welchem Ergebnis die Studie kommt.

Natürlich sind auch für die Homöopathie doppelblinde, placebokontrollierte Studien konzipierbar, die sich aber in ihrem Setting grundlegend von den üblichen Doppelblindstudien unterscheiden. Diese Studien sind aber aus technischen bzw. ethischen Gründen nicht durchführbar. Dies kann an dieser Stelle nicht näher ausgeführt werden, da es eine genau Kenntnis der homöopathischen Theorie erfordert.